ご相談・ご予約

ご不明な点・ご心配な事などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することは
ございませんのでご安心ください。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

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メールフォームでのご相談・ご予約 Contact Us by Mail


メールにてご予約、お問い合わせを下記フォームにて受け付けております。
メールでのカウンセリング予約の場合は、本日より2日以降、30日以内の日付をご指定ください。
それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが直接お電話にてお問い合わせください。
ご予約をご希望の方は予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

お問い合わせ項目必須
以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?必須
過去にご来院ある方で会員番号わかる方はご記入(半角数字)お願いいたします。
 ※会員Noは、診察券の左上にございます
診察当日の治療を希望されますか?
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ご年齢※必須 歳 保護者同意書をダウンロードする

未成年の方は同意書・保護者同伴が原則となります。
(18歳以上の方は同意書のみでも可能です。)
別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。

性別※必須
携帯番号※必須
メールアドレス※必須
ご住所(番地不要)※必須
ご希望・ご相談治療項目 - 複数選択可ご予約をご希望の方のみご入力下さい
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個別箇所
ご相談詳細(治療前後のご不安、治療時間、痛みなどご不明な点をご記入ください)必須
中央クリニック・プライバシーポリシー
中央クリニック(以下「当院」といいます。)は個人の人格尊重の理念のもとに、プライバシー情報の保護に最大限の注意を払っております。
以下、当ウェブサイトにおいて当院が収集する個人情報に関する、プライバシー保護の考え方を記します。
当サイトでお伺いする個人情報について
メール相談・資料請求・オンライン予約フォームなどを利用される際、メールアドレス・お名前その他の個人情報の入力が必要な場合があります。これらの個人情報は、ご相談内容に適切にお答えしたり、資料をお送りしたり、ご予約を受け付けたりするために必要なものです。また、当ウェブサイトをより快適にご利用いただけるものにするために、ご意見やご要望などについてのご質問をさせていただく場合もございますが、この場合は、任意でお答えいただくようになっております。お答えいただけない場合も、ご予約等のご利用に支障はございません。
個人情報の保護管理・利用について
当院は、ご提供いただいた個人情報の取扱いについて、最大限の注意を払います。また、皆様へより良い医療サービスを提供するために個人情報の取扱いを外部に委託する事があります。この場合、業務委託先に対し、情報等遺漏のないよう、管理体制に充分注意を払うべく指示・監督を行います。
個人情報の開示について
下記の項目に該当する場合、ご提供いただいた個人情報を開示することがあります。

1. お客様が他のお客様もしくは当院に不利益を及ぼす行為をした事が判明した場合、当院はお客様の個人情報をその当事者、警察、関連諸機関に通知することがあります。

2. 裁判所・警察などの公的機関またはこれに準じた権限を持つ機関より、正式に照会要請を受けた場合、個人情報を開示することがあります。

3. 当院が、皆様へより良い医療サービスを提供するために個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。
個人情報の保護について
当院は、個人情報の保護についての重要性を自覚し以下の方針の確実な履行に努めます。

1. 個人情報に関する法令、その他の規範及び院内規定を遵守いたします。

2. 個人情報をご提供いただく場合には、収集目的を明らかにし、これらの利用・提供については、その目的の範囲内でのみ利用し、その情報を適切に取り扱います。

3. 個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏洩等のリスク対策として、従業員教育の徹底、セキュリティの体制を構築し、合理的で適正な安全対策を講じます。

4. 個人情報保護を適切に実行する為に、「個人情報保護規定」を策定し、これを遵守いたします。また、院内規定・院内体制を定期的に見直し、継続的な維持改善に努めます。
内容改訂について
当院は、「プライバシーポリシー」の内容を予告なく改訂する場合がございます。重要な改訂の場合、当ホームページ上にて皆様にお知らせいたします。

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